viernes, 3 de febrero de 2012

Perforación de intestino delgado en cirugía

TITULO : Manejo de la Perforación Iatrogénica
AUTOR : Putcha RV y Burdick JS
TITULO ORIGINAL: Management of Iatrogenic Perforation
CITA: Gastroenterology Clinics of North America 32:1289-1309, 2003
RESUMEN: La perforación iatrogénica del tracto gastrointestinal constituye una emergencia médica; los endoscopistas deben mantener un alto índice de sospecha a pesar de la presencia de síntomas mínimos o atípicos y la ausencia de exámenes radiológicos con características orientadoras.
Perforación del intestino delgado
Hace 15 años, las principales causas de las perforaciones duodenales eran las complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica. En la actualidad, con los avances del tratamiento antiulceroso y el mayor uso de la endoscopia, la instrumentación se ha convertido en la causa principal.
La perforación duodenal secundaria a la esfinterotomía endoscópica (EE) es la causa más frecuente de perforación iatrogénica del intestino delgado. La incidencia informada con este procedimiento varía de 0.3% a 2.1%, con una mortalidad global entre 0 y 25%. Se halló que la mortalidad asociada con el diagnóstico de la perforación dentro de las primeras 24 horas fue de 9%, valor que ascendió hasta 25% una vez transcurrido ese tiempo. La laparotomía de urgencia realizada en el contexto de deterioro clínico del paciente tiene una mortalidad cercana al 50%. También se describieron perforaciones secundarias a la realización de colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas (CPRE), a aquellos en los que se realiza resección endoscópica de la mucosa, como en los pacientes con poliposis adenomatosa familiar, o para la resección de tumores carcinoides.
La presión mecánica o neumática durante la realización de una endoscopia alta es la responsable de la perforación del intestino delgado. La presión mecánica aparece al aplicar tensión sobre un punto de fijación del intestino, por ejemplo, cuando un endoscopista con poca habilidad intenta avanzar el endoscopio con fuerza. La perforación no instrumental debida a insuflación de aire es muy rara y se cree que ocurre en áreas donde existe debilidad de la mucosa.
La perforación periampular causada por CPRE durante la EE generalmente es retroperitoneal y raramente intraperitoneal. Esto se debe a que el bulbo duodenal es intraperitoneal y el asa duodenal se localiza a nivel retroperitoneal.
La perforación del bulbo hace comunicar el peritoneo con aire, jugo gástrico y enzimas digestivas. El examen físico es útil para evaluar estos pacientes, aunque no todas las perforaciones presentan signos peritoneales. Algunos investigadores correlacionaron la presencia de fiebre, leucocitosis y signos peritoneales con los hallazgos quirúrgicos de pus o colecciones flegmonosas congruentes con perforaciones grandes.
En pacientes con sospecha de perforación de este órgano se deben realizar radiografías de tórax y de RUV de pie. En aquellos gravemente enfermos o incapaces de pararse, la radiografía en decúbito lateral izquierdo es útil para evaluar la existencia de aire libre entre el borde hepático y la pared abdominal derecha. En aproximadamente un tercio de los casos no se detecta perforación mediante estos métodos radiológicos, lo que es causado por el ayuno, por el rápido sellado de la perforación por el epiplón, o por perforación dentro de un órgano sólido, como el páncreas. En estos casos puede considerarse una TC con contraste oral hidrosoluble. Varios estudios indicaron que la TC es mucho más sensible que las radiografías para la detección de perforaciones pequeñas. Los hallazgos pueden incluir la presencia de neumoperitoneo, aire en el espacio retroperitoneal o colección líquida paraduodenal.
Debido a su localización retroperitoneal, las perforaciones del asa duodenal pueden estar contenidas en forma local y pueden presentarse en forma insidiosa. El diagnóstico temprano de una perforación duodenal iatrogénica puede realizarse al mismo tiempo que la CPRE mediante la visualización endoscópica directa u observación de la extravasación del contraste fuera del lumen intestinal o del conducto biliar. Los signos y síntomas clínicos son inespecíficos y pueden ser atribuidos a otras causas. Los más comunes incluyen fiebre, taquicardia y dolor abdominal. Muchos pacientes con hiperamilasemia y dolor abdominal luego de una CPRE son tratados por pancreatitis cuando en realidad presentan una perforación pequeña del intestino delgado.
La perforación del yeyuno o del íleon es intraperitoneal, lo que resulta en síntomas y signos obvios de peritonitis y puede estar complicada adicionalmente por sepsis. El neumoperitoneo se observa en menos del 50% de los casos con este tipo de perforaciones. La mejor técnica de diagnóstico radiológico para evaluar las perforaciones libres o contenidas de intestino delgado es el uso de sustancias contrastadas mediante radiografías seriadas simples o TC.
El tratamiento no quirúrgico consiste en el reposo del tubo digestivo, aporte de fluidos y electrolitos, inhibidores de la bomba de protones y antibióticos de amplio espectro y aspiración nasogástrica. Tan pronto como se sospecha el diagnóstico, se debe realizar interconsulta con el servicio de cirugía. Se demostró que la mejoría rápida y continua con el tratamiento médico es un indicador potente de mejoría clínica sin ser necesario un procedimiento quirúrgico. Es probable que estos pacientes hayan tenido filtraciones pequeñas porque no se encontraron hallazgos principales en la laparotomía. En la actualidad, se debería intentar la reparación endoscópica inmediata con el uso de clips metálicos. Para utilizar esta técnica en forma apropiada, el primer paso es el reconocimiento temprano de la perforación durante la endoscopia, para disminuir al máximo la contaminación peritoneal con secreciones intestinales. Además, el diámetro de la perforación debería ser menor que el ancho máximo del clip metálico, y los cirujanos intervinientes en el procedimiento deben tener la suficiente experiencia para la colocación de los clips.
Tres tipos diferentes de perforación se relacionan con la CPRE y se manejan en forma diferente. La perforación del conducto biliar inducida por la guía endoscópica o la canastilla tiene un curso clínico benigno porque se reconocen inmediatamente durante la CPRE y resuelven con la colocación de stent endoscópico y la terapia médica. La perforación periampular con EE es diagnosticada habitualmente por un endoscopista experimentado durante la CPRE. La mayoría de los autores creen que este tipo de perforación debería manejarse inicialmente en forma endoscópica con la desviación biliar y del jugo duodenal utilizando un stent biliar o un drenaje nasobiliar y aspiración nasoduodenal. Con el advenimiento del clipado endoscópico de la perforación periampular, la desviación biliar puede no ser necesaria. Entonces, se aplica el tratamiento médico previamente descrito. La mayoría de los pacientes informados en la literatura se trataron sin necesidad de cirugía y más del 70% se recuperaron. Este abordaje resulta habitualmente efectivo, ya que la mayoría de las perforaciones periampulares están limitadas al retroperitoneo. La mayoría de los autores concuerdan en que el fracaso del tratamiento médico en 24 horas o el deterioro clínico requieren la intervención quirúrgica para la reparación primaria de la perforación con drenaje si es necesario. Puede intentarse el tratamiento de la perforación duodenal alejada de la papila con colocación de clips endoscópicos y tratamiento médico. Sin embargo, la localización intraperitoneal de este tipo de perforación requiere habitualmente de abordaje quirúrgico con reparación y drenaje, debido al rápido desarrollo de peritonitis y sepsis. Este tipo de lesión generalmente requiere exclusión pilórica, gastroyeyunostomía o duodenostomía. De modo similar, la perforación del yeyuno o del íleon requiere tratamiento quirúrgico, aunque la colocación de clips endoscópicos debería intentarse si es posible.
Con la heterogeneidad de las lesiones endoscópicas y las manifestaciones clínicas se hace dificultoso interpretar la literatura acerca del manejo apropiado de estas lesiones. Durante la última década, se volvió evidente que el tratamiento médico puede realizarse en casos seleccionados de lesión retroperitoneal y en lesiones pequeñas y contenidas a nivel intraperitoneal con signos mínimos de sepsis o sin ellos. Además, el drenaje percutáneo de abscesos retroperitoneales puede ser una alternativa en pacientes de alto riesgo. La mayoría de los autores son partidarios de la cirugía cuando se presenta deterioro clínico o aparecen complicaciones, como colecciones líquidas grandes o retroperitoneales. En relación con la perforación retroperitoneal, tres factores pueden determinar cuándo la cirugía laparoscópica temprana será más favorable que el tratamiento médico: el tamaño de la perforación, el grado de la sepsis y el estado clínico del paciente. La perforación iatrogénica intraperitoneal generalmente requiere resolución quirúrgica. Dados los avances en la técnica laparoscópica, ésta puede ser una mejor opción de tratamiento precoz que la laparotomía, antes que se desarrolle un absceso o aparezcan signos de sepsis. La reparación por vía laparoscópica de la perforación iatrogénica del duodeno tiene una morbilidad y mortalidad aceptables cuando se la compara con la laparotomía exploratoria.
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo original completo publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)

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